SOLICITUD DE AFILIACION
Fecha
2010-03-10
DATOS DEL SOLICITANTE
Apellidos y nombre(s) *
C.C. *
CARGE SU FOTO
Lugar de nacimiento *
Fecha de nacimieto *
Dia
Mes
Año
Nacionalidad *
Estado civil *
Profesión *
Tipo sangre *
Actividad económica *
Ingresos mensuales promedio *
Dirección casa *
Teléfono casa *
Celular *
E-mail *
E-mail *
Dirección oficina *
Teléfono oficina *
DATOS DEL CÖNYUGE
Apellidos y nombre(s)
Lugar de nacimiento
Fecha de nacimieto
Dia
Mes
Año
Tipo de sangre
Profesión
Actividad economica
Ingresos mensuales promedio
E-mail
HIJOS
Apellidos y nombre(s)
Sexo
Edad
Est.civil
Ocupación
Si estudia indique curso
Tipo de Sangre
REFERENCIAS PERONALES
(3 miembros de la comunidad que no sean de la Junta Directiva)
Nombre *
Dirección *
Teléfono *
Nombre *
Dirección *
Teléfono *
Nombre *
Dirección *
Teléfono *
OBSERVACIONES:
(Las que estime convenientes)