CENTRO ISRAELITA DE BOGOTA
FORMULARIO DE SOLICITUD DE ASISTENCIA COMUNITARIA
1. DATOS DEL SOLICITANTE
NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO
CEDULA
EDUCACION(grado univ.alcanzado)
OCUPACION
ESTADO CIVIL
2. DATOS DEL CONYUGE
NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO
CEDULA
EDUCACION(grado univ.alcanzado)
OCUPACION
ESTADO CIVIL
3. COMPOSICION DEL HOGAR
NOMBRE
PRENTESCO
FECHA DE NACIMIENTO dd/mm/aaaa
OCUPACION
4. VIVIENDA*
DIRECCION
 TELEFONO
CASA
APARTAMENTO
PROPIO
AVALUO
HIPOTECA
(CANON MENSUAL)  
CANON ARRENDAMIENTOS
ALQUILADO
ESTRATO
4. SALUD*
E.P.S CUAL
SEGURO MEDICO CUAL
TIENE COBERTURA PARA TODA LA FAMILIA
SI NO  
6. SITUACION FINANCIERA
APLICANTE EMPLEADO  
NOMBRE EMPLEADOR
TIEMPO QUE LLEVA TRABAJANDO
INGRESOS MENSUALES
 $
INDEPENDIENTE
TIPO DE NEGOCIO O TRABAJO
NOMBRE DE LA EMPRESA
INGRESOS MENSUALES
 $

CONYUGE EMPLEADO  
NOMBRE EMPLEADOR
TIEMPO QUE LLEVA TRABAJANDO
INGRESOS MENSUALES
 $
INDEPENDIENTE  
TIPO DE NEGOCIO O TRABAJO
NOMBRE DE LA EMPRESA
INGRESOS MENSUALES
 $
7. EGRESO
EGRESO MENSUAL PROMEDIO $
TIPO
MONTO
$
$
$
$
$
8. ACTIVOS Y PASIVOS
ACTIVOS
VALOR
PASIVOS (DEUDA SOBRE BIEN ESPECIFICADO)
INMUEBLES
VEHICULOS
ACCIONES EN EMPRESAS, CLUBES, OTROS ACTIVOS
9.AYUDA QUE ESTA SOLICITANDO
SALUD VIVIENDA MERCADO
BECA COLEGIO BECA UNIVERSIDAD    
ENTIDAD VALOR SOLICITADO PERIODO COBERTURA(PERSONAS)

ESPECIFIQUE MOTIVO Y VALOR SOLICITADO

10. HA RECIBIDO AYUDA DEL CIB
SI NO
ESPESIFIQUE MONTOS $ TIEMPO
MOTIVO
11. ACTUALMENTE RECIBE AYUDA DE OTRA INSTITUCION O DE UN FAMILIAR?
SI NO
ESPESIFIQUE MONTOS $ TIEMPO
MOTIVO
12. OBSERVACIONES (PARA USO EXCLUSIVO DE LA INSTITUCION)

EL C.I.B. SE RESERVA EL DERECHO DE SOLICITAR DOCUMENTOS QUE SUSTENTEN LA INFORMACION DILIGENCIADA