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AKLAJA 2009

Federación Macabi Bogotá
Carmen de Apicalá, Colombia
Agosto 28 – 30, 2009

INFORMACIÓN PERSONAL

Nombre(s): Apellidos: 
Fecha de Nacimiento dd/mm/aaaa: / /
Sexo: M      F
Documento de Identidad No.
(Extranjeros - Pasaporte No.) 		:      
Dirección:   Ciudad:      
E-mail:          País:      
País - Indicativo - Teléfono Teléfono:( ) ( ) ( )
Celular:( ) ( ) ( )
Hora de Salida (viernes 28 de agosto):      
(bus a las 12:00m, posibilidad de tener bus a las 4:00pm si hay necesidad)		 Si escogió “Otra”. ¿Cuál?:
:
 

INFORMACIÓN MÉDICA

Alergias: Tipo de Sangre: RH:
¿Toma algún medicamento actualmente?:SI  NO          ¿Cuál?:
Compañía Aseguradora:       No. Póliza:     
Contacto en caso de emergencia:       Celular:( ) ( ) ( )
 

INFORMACIÓN ADICIONAL PARA EXTRANJEROS (FUERA DE COLOMBIA)

Fecha de Llegada (dd/mm/aaaa): / /   
Aerolínea: No. Vuelo: Hora Llegada: :
Alojamiento en Bogotá previo a la Aklaja: